【CLEAR柯丽尔每日一例】 血压增高伴视物模糊、肾功能异常

发表于 讨论求助 2021-07-16 08:49:49


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中国人民解放军总医院 李 剑


病例介绍:

患者男性,28岁,主因“发现高血压7年余”入院。患者7年前查体测血压150/110 mm Hg,无不适症状,查血钾3.4 mmol/L,双侧肾脏、肾上腺超声未见异常,眼底检查显示:双眼高血压眼底改变I级,未治疗,未监测血压及血钾。5年前患者复测血压170/110 mm Hg,此后不规律服用硝苯地平缓释片20 mg每日一次、卡托普利50 mg每日两次治疗,未监测血压。

  

1个月前患者出现左眼视物模糊,在我院门诊检查眼底示“双眼高血压视乳头病变Ⅲ期”,生化示:肌酐165.8 μmol/L,尿素氮6.86 mmol/L,血钾3.21 mmol/L,双侧肾动脉超声未见异常。头颅MRI:脑内多发缺血。肾上腺CT平扫:左侧肾上腺增生。门诊给予琥珀酸美托洛尔47.5 mg每日一次、硝苯地平控释片30 mg每日一次、螺内酯20 mg每日一次以及培哚普利4 mg每日一次治疗。2天后复测血压240/140 mm Hg,肌酐161.38 μmol/L,血钾3.05 mmol/L。经急诊静脉给予乌拉地尔、硝酸异山梨醇酯注射液治疗后,血压降至160/110 mm Hg。口服降压药物调整为美托洛尔47.5 mg每日一次、硝苯地平控释片30 mg每日两次、特拉唑嗪2 mg每8小时一次,测血压在170~220 mm Hg/110~130 mm Hg,为进一步诊治收入院。

  

患者自起病以来,皮肤逐渐变黑,无明显乏力、软瘫,无夜尿增多;无颜面变圆、皮肤紫纹;无发作性头痛、心悸、面色苍白或大汗。精神、食欲、睡眠可。体重变化不明显。

  

既往史:无特殊。

  

家族史:父亲有高血压病史。

  

体格检查:血压240/160 mm Hg,身高170 cm,体重78 kg,BMI 27kg/m2。甲状腺、心肺及腹部查体未见明显异常。颈动脉、锁骨下、肾动脉及股动脉区未闻及杂音。四肢肌力V级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

  

辅助检查:血钾 2.36~2.58 mmol/L, 肌酐 135.1~158.8 μmol/L。动脉血气分析:PH 7.467,碳酸氢根31.8 mmol/L,BE 7.0。动态血压监测 114~200 mm Hg/76~138 mm Hg。ACTH-皮质醇节律正常(表1)。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)化验及功能试验结果见表2。开博通试验结果见表3。


表1. ACTH-皮质醇节律


表2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)化验及功能试验结果


表3. 开博通试验


甲状腺、下肢动脉、腹主动脉、肾动脉及颈动脉超声均未见明显异常。

  

腹部超声:左肾上部不均质回声包块,大小约4.1 cm×3.1 cm×3.9 cm,边界尚清,形态欠规则,CDFI示其内可见血流信号,双肾皮质回声略增高,慢性肾实质损害不除外。脂肪肝。

  

心脏超声:左室肥厚型非梗阻性心肌病,升主动脉扩张伴主动脉瓣返流(中度),左房扩大。

  

MRI示:左侧肾脏上部见一32 mm×46 mm×38 mm大小异常信号,呈等T1稍长T2,DWI呈稍高信号,反相位图像信号小片状减低,动态增强动脉期轻度强化,门脉期及延迟期持续强化,轮廓清,有包膜,左侧肾上腺体部增粗。


  

临床诊断:

继发性高血压,肾素瘤可能性大。

  

诊疗经过:入院后先给予乌拉地尔静脉输注控制血压,逐渐过渡至口服卡托普利、琥珀酸美托洛尔、盐酸芬苄明、硝苯地平缓释片联合螺内酯降压治疗。血压控制于安全范围,血钾恢复正常后全麻下行后腹腔镜下左肾部分切除术,术中见左肾中上部肿瘤直径约5 cm,并完整切除。

  

术后第2日血压曾下降至110/70 mm Hg,此后逐渐升高,调整降压药物使血压维持在140~160 mm Hg /80~100 mm Hg。复查肾素-血管紧张素-醛固酮水平,肾素水平明显下降,对体位变化的生理反应恢复。

  

病理诊断:

左肾球旁体细胞瘤,4.5 cm×3 cm×3 cm,肿瘤局部紧邻切缘。

  

最后诊断:

左肾肾素瘤

  

3个月后,随访患者无乏力,无夜尿增多或其他不适症状。用药为酒石酸美托洛尔25 mg每日两次、硝苯地平20 mg每日三次。血压控制在130~140 mm Hg /80~90 mm Hg, 偶有升高,最高达150/100 mm Hg,肌酐180 μmol/L,血钾未查。


讨论:

肾素瘤是源于肾脏球旁细胞的肿瘤,分泌过量肾素并导致继发性醛固酮增多症。对于年纪较轻、顽固性高血压、低血钾的患者应考虑该病可能。通过影像学检查和内分泌功能检查可诊断。鉴别诊断包括:原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、恶性高血压等。肾素瘤主要通过手术治疗。高血压是其突出表现,进展快,靶器官损害常见。实验室检查可见低血钾、高肾素、高醛固酮血症。分侧肾静脉取血结合影像学检查有助于定位。

  

临床上,对于高血压尤其是发病年龄早、严重及顽固性高血压,有低血钾疑似症状者均需筛查血钾,并进行肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能评价,完善相应的影像学检查。及时发现和准确定位,及时治疗有助于保护脏器功能。手术治疗效果好。部分患者术后仍需降压药物治疗。

  

该患者由于长期血压控制较差,尽管确诊并手术治疗切除病灶,内分泌功能测定恢复正常,但是肾脏等重要脏器的功能恢复并不理想,损伤为不可逆的可能性大,提示该类患者及时确诊具有重要意义。随访过程中需有效保护脏器功能,尽可能改善预后。

  

来源:病例来自北京医学会内分泌协会青年委员会第一届疑难病例讨论

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