经方方证对应的六大误区

发表于 讨论求助 2020-09-20 22:59:00


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⊙作者:鲍艳举,花宝金

⊙编辑:一墨



方证对应,是张仲景所著《伤寒杂病论》的一大特点,亦是运用经方的一大原则,是寻找方药与其主治适应证之间特殊对应关系的学说,临证时,有是证则用是方,方证紧密结合,成为临床取效的关键。但在临床上,一些医者总感觉临床疗效与自己的预期相差甚远,分析其原因,笔者认为,是在运用经方以及实施方证对应的过程中存有一些误区。


误区一

   只重局部,忽略整体


刘渡舟曾提出,使用经方的关键在于抓主证,不仅提高了辨证的有效率,而且也扩大了经方的使用范围。但很多人往往片面地认为,只要抓住了患者某一个主证,用上了针对这个主证的方剂,便是做到了“方证对应”,就会有效,其实不然。临床上患者的症情复杂,有时会包含六经中多经的主证,也会包含多个方剂的主证,这时必须“照顾”到患者的整体情况,才会有效。


有些医者在学完经方后,也懂得了方证对应的原则,记住了一些常用经方的适应证,但在临床上使用时往往把自己记住的一些方剂适应证与患者的整体症状体征对比,假如该患者某些症状与自己记住的某个方剂适应证“吻合”了,就直接用了该方,往往没有考虑患者的其他症状,因此,虽然这个医生亦用了经方,也是遵循了“方证对应”的思想,但因忽略了患者的整体情况,而收效甚微,或者无效,有时甚至会加重病情。


有位初学经方的医师曾咨询过笔者一个病例。李某,男性,23岁。主诉:低热3d3d前,患者无明显诱因出现发热,体温最高达38.2,伴有恶寒、头痛等症状,自服瓜霜退热灵胶囊后热势逐渐退去,遂就诊于该医师。患者就诊时症有发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞,诊脉脉象浮而缓。该医师考虑为典型的太阳表虚证,予桂枝汤原方2剂,水煎服,日1剂。服后患者仍低热不退,仍伴有汗出、头痛等症状,遂咨询于笔者。


若患者的症状确实是发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞,脉象浮而缓,而无其他症状,根据《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。”第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”该医师辨证为太阳表虚证应该不会错,理应服用桂枝汤原方后症情缓解。然而患者服用后症状未明显减轻,何解?笔者分析,该医师可能忽略了患者的其他症状和体征,例如舌象等。


其实,临床上见到诸如“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞,脉浮而缓”并不一定都是单纯的桂枝汤证,必须结合患者的其他症状从整体上进行辨析。若患者伴有口干或口干渴,或舌红苔薄黄,则辨证为太阳阳明合病,可以用桂枝汤加生石膏或桂枝二越婢一汤。《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”《伤寒论》条文中桂枝二越婢一汤的脉象为微弱脉,是由于津液亏虚所致,又加之表不解,亦可表现为脉浮弱,与桂枝汤的脉浮缓极相似,这时就得根据患者的临床症状进行鉴别,即前者是太阳阳明合病,而后者是单纯的太阳病。若患者伴有口苦,则应辨证为太阳少阳合病,可以用柴胡桂枝汤;若患者再伴有口干渴,则应辨为太阳少阳阳明合病,可以用小柴胡汤合桂枝汤、白虎汤或用小柴胡汤合麻杏石甘汤。


后来该医生又仔细地询问了该患者,患者除上述诸症外,还有晨起口苦、干呕,故笔者考虑还有少阳合证,综合辨证为太阳少阳合病,建议给该患者予以柴胡桂枝汤原方,3剂,水煎服,日1剂。结果,患者服完1剂后恶寒、发热、头痛、鼻塞症状消失,继服2剂,口苦、汗出消失,无明显不适,病告痊愈。


笔者亦曾治疗一位感冒患者。徐某,女,23岁,学生,初诊日期为2007120日。主诉:低热8d。患者8d前受凉后出现发热、恶寒等症状,就诊于某医院急诊科,给予退热抗感染等对症治疗后,热势减退,但仍有低热,晨起干呕明显,伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5d后无效,请笔者诊治。刻下症见低热,自测体温37.6,乏力,口干渴欲饮,咽痛,咳黄痰,晨起刷牙时干呕明显,无恶寒,口苦,二便调,食纳不佳,眠可,舌质淡红、苔薄白,脉弦细。


该患者是外感发热,由于误治而出现低热不退,其最主要的症状之一就是晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤证的四症之一。《伤寒论》第10条:“伤寒,中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”见“干呕”这一证便可给予小柴胡汤,但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”,外感病邪不解,传入半表半里,而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮,偶咳黄痰,是邪陷里证之阳明病。


临床上常见半表半里实热证的少阳病,常合并有阳明病。假如不以“釜底抽薪”之法治疗里实热之阳明病,半表半里实热之少阳病就不能从根本上解决。


综上所述,该患者六经辨证为少阳阳明合病,其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生薏苡仁证。方中加用桔梗,取桔梗汤之意,祛痰排脓、化痰止咳;生薏苡仁亦有祛痰排脓之功。笔者治疗兼有咽痛、咳嗽的少阳病,常在柴胡剂的基础上加用桔梗、生薏苡仁以加强祛痰排脓之功,算是相对固定的“药对”。处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏12g,党参10g,炙甘草6g,生石膏(同煎)45g,桔梗10g,生薏苡仁18g,生姜10g,大枣10g。方中小柴胡汤和解少阳,生石膏清解阳明里热,又用生薏苡仁、桔梗清热化痰,排脓利咽。结果,患者服用1剂后低热症状消失,咽痛亦明显减轻,又服用1剂,诸症消失,病告痊愈。


前医给患者服小柴胡颗粒,说明该医已辨出患者病位在少阳,但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。少阳阳明合病,单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的,和解少阳的过程中,必须兼清阳明里热,病方能解。


类似的例子,还有不少。比如,一般的医生,都知道“咽之不下,咳之不出”之痰气互结型的梅核气,用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状,如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病,恶寒、汗出、低热等太阳病,腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病,而仅仅用半夏厚朴汤是不行的,必须重视患者的整体状况,把握经方的整体观念,予以随证加减治疗。


误区二

   只重方“证”对应,忽略病机


“方证”就是使用方剂的证据、依据、凭证,或者说是方剂的应用指征。这里的证据,主要是指患者的临床症状反应,也即疾病的症状及体征。


清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,非因经而设,见此证便与此方,是仲景活法。”岳美中在《岳美中论医集》中说张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》“察证候不言病理,出方剂不言药性,从客观以立论,投药石以祛疾。其质朴之实验学术,实逼近科学之堂奥,真是祛疾之利器。


以上两位医家之言给人感觉是:张仲景在《伤寒杂病论》中只讲“方证”,不讲“医理、病机”。因此,有的人误认为:用经方只要记住一些方药和其适应证就行了,不必学习其理论;有的甚至认为:经方不辨证,只要套用《伤寒杂病论》条文,什么方治什么病“对号入座”就行了。还有人把方证对应理解为辨析方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应而进行治疗的过程。


其实,《伤寒杂病论》中处处体现了方剂-病机-症状体征的思辨过程,只不过这种病机的思辨形式不同于我们常见的脏腑经络、五行及运气学说等医经家的理论。因为《伤寒杂病论》与《神农本草经》、《汤液经》同为经方体系,经方家与《黄帝内经》的医经家不同,主要采用八纲辨证。《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”从班固对经方的描述可知,经方治病,是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热阴阳。量疾病的浅深,即注意到疾病的病位在表(外)在里(内)。看《伊尹汤液经》有关“大青龙汤,治天行、表不解”,“小泻脾汤,治……里寒外热”等方证记载可知,已用八纲即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里进行辨证论治。对照《伊尹汤液经》和《伤寒杂病论》的方证,二者皆体现了八纲辨证。因此,《伤寒杂病论》中的医理及方剂与疾病症状体征的病机主要为八纲、六经、营卫、气血津液、食积等,我们读原文及用经方时绝对不能忽略客观的病机分析,特别是一些细微病机的分析,这样不但会影响中医辨证的疗效,而且有时也是非常危险的。


其实,“方证对应”中以方名证即包含有该方剂的病机内涵。比如,《伤寒论》原文第378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”我们常将“干呕,吐涎沫,头痛”概括为吴茱萸汤证,其前提是辨出了寒饮上冲或肝寒犯胃、浊阴上逆的病机,不是说只要见到“干呕,吐涎沫,头痛”就认为是吴茱萸汤证,这就陷入了机械地“对号入座”了。


笔者先举一例曹颖甫先生的医案来加以说明。《经方实验录》第三十案:若华(若华,人名,为曹颖甫之女)忽病头痛,干呕。服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之,则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥。曹颖甫先生分析后认为,该患者不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中,而所重在脑,此张隐庵所谓“阳明悍热之气上循入脑”之证也(即西医所谓脑膜炎之类)。及其身无热、脉微弱之时,而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热、脉大而实,然后论治,晚矣。处方:生大黄9g(原书剂量为三钱,一钱折合现在的3g,下同),芒硝9g,枳实12g,厚朴3g。结果若华女士服本方后约3h,即下,所下非燥矢,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。


笔者按语:该患者初诊时主症为头痛、干呕,前医根据《伤寒论》原文第378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”认为是“方证对应”,简单机械地把患者的主症与经方的适应证对照,一看与吴茱萸汤的条文基本类似,就认为是吴茱萸汤证,结果不但没有效,反而加重了症状。分析原因,还是医者忽略了辨证,既没有把《伤寒论》原文中吴茱萸汤证的病机搞清楚,也没有对患者头痛、干呕的病机辨明白,最终使患者症状加重。事实上,该患者的头痛、干呕为阳明腑实之热上冲所致,故曹颖甫先生予大承气汤通腑泄热、釜底抽薪而愈。


我们在学习《伤寒杂病论》方证的过程中,会学到很多公认的近乎“真理”的方证对应的例子,但绝对不能忽略病机的思辨而简单机械地对号入座。比如:我们通常把“咳而上气、喉中水鸡声”称为射干麻黄汤证,但绝对不能将“咳而上气、喉中水鸡声”与射干麻黄汤划等号,见到咳嗽、气喘、喉中痰鸣所谓的“咳而上气、喉中水鸡声”就用射干麻黄汤,因为“咳而上气、喉中水鸡声”还见于痰热内蕴证、水热互结证、单纯的寒饮内停证等,而射干麻黄汤证中此证包含有外寒内饮的病机。此外,我们常把“其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者”称为桂枝甘草汤证,而其前提是患者有心阳不足的病机,因为临床上胸闷、心悸、气短所谓的“其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者”还可见于水饮上冲之苓桂术甘汤证、心气阴两虚之炙甘草汤证,以及肝气上冲之小柴胡汤证等。《伤寒杂病论》是一部理论与实践密切结合的辨证论治之书,临证时必须时时联系临床实际,要把“抓主证”与“辨病机”两法结合起来,以加深对原文的理解,并开拓其临床应用。


我们知道,并不是说某人喜用经方,讲究方证对应,其临床水平就高,关键还要看临床辨证的能力。刘渡舟教授曾说:“中医学以辨证为先,惟《伤寒论》一书,祖述岐黄之学,发明汤液之旨,对于辨证论治,独领风骚,高出人表,而为中医之魂。”因此,学习经方的方证体系及方证对应的思想,除了记住经方的药物组成及适应证,更重要的是要加强临床辨证之功夫,只有这样才能够做到“圆机活法”。


误区三

   只重症状体征,忽略脉诊


脉诊,又称切脉、按脉,属切诊范畴,是中医诊察疾病、收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用,几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样,提出了脉证合参的诊断原则,而且也在《伤寒论》自序中即责怪了那些“不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便出汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十”等忽视脉诊的医生。


从《伤寒杂病论》所创立的辨证施治及方证对应思想中,虽然不直接讲述脉法,但脉学确是诊断的主要依据之一,并多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在表,而反下之,故令不愈,今脉浮故在外,当须解外而愈,宜桂枝汤”。这些都是凭脉用药的具体运用。


目前有人用经方辨证的依据多是通过问诊获得的症状,这也是比较直接的途径。而脉诊往往比较主观,比如:某一患者的脉象是紧脉,但是有些医者就是诊不出来,结果或是弦脉,或是滑脉,便与患者的症状出现不符,此时,多数医者往往就舍弃了脉诊,或仅仅做样子摸一下而已,而不能把脉诊与症状作为一个整体的辨证依据来对待,继而影响了临床辨证的有效性。下面笔者试举例说明脉诊在方证对应中的作用不容忽视。


笔者曾治疗一位银屑病的患者。刘某,男,38岁,曾患银屑病8年余。当时患者症见:口干苦,渴欲饮水,胃脘部胀满,大便偏稀,周身乏力,头昏沉,时有胸闷心悸,食纳可,眠差,舌淡、苔白厚腻。分析认为:患者口干苦、渴欲饮水考虑为上热证;但患者的大便偏稀、胃脘部胀满就一定是下寒吗?不一定,这时需要通过脉诊才能决断。若脉沉滑无力,则考虑为里不足之证,说明大便偏稀为下寒,考虑为上热下寒,可用柴胡桂枝干姜汤。若脉象弦滑有力,则大便偏稀就是里热所致,就应该用小柴胡汤加减了。因为小柴胡汤也可以治疗大便稀溏。《伤寒论》第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤虽然表面上很容易区分,但在临床上,特别是有腹泻或大便偏稀的患者,有时症状很类似,这时脉诊起着很重要的鉴别作用。而这位患者的脉象是沉细滑无力,故笔者辨证为上热下寒证,用柴胡桂枝干姜汤加减,服药7付后,大便就正常了,其他的症状也明显减轻了,善后调理了2个月,病情稳定,未再复发。


很多时候,我们在临床上可见到脉与症不符合的情况,有人称之为“脉症分离”现象,或有人干脆取其中的一方面处方,称之为“舍脉从症”或“舍症从脉”。其实,我们这时不能只看到表面的冲突,而要细查患者深层次的细微病机是否一致。一般情况下都是一致的,因为人是一个整体,有什么样的脉就对应什么样的症状,至于医者自己觉得冲突,大多是由于辨证不够精确,一些细微的病机没有看出来。


笔者曾治疗一位多发性骨髓瘤的患者,刘某,男,65岁。初诊日期:201254日。主诉:间断咳嗽、咳痰2周。患者1个月前确诊为多发性骨髓瘤;2周前,患者于北京某医院行化疗,化疗后出现咳嗽、咳痰,服用复方甘草片、复方鲜竹沥及止咳糖浆后,疗效欠佳,经人介绍前来诊治。刻下症见:咳嗽、咳痰,痰色白量多,咽痛,口干苦,乏力,面色苍白,纳少,大便偏干,两日一行,舌红、苔少,脉沉细滑,重按无力。


初次看到病人,患者面色苍白,周身乏力,动则咳嗽气喘,声音低弱,给人第一感觉是一派虚弱之象。但在脉诊及询问患者的症状后,笔者发现,该患者为典型的“大实有羸状”。患者口干苦、咽痛、纳少、大便偏干,考虑为少阳阳明合病,方选大柴胡汤和解少阳、清解阳明里热;咳嗽、咳痰、痰色白量多、舌红、脉滑,考虑为痰热内蕴之阳明病,方选麻杏石甘汤合半夏厚朴汤清热化痰止咳,并加用桑白皮、黛蛤散、款冬花、紫苑加强清热化痰、止咳平喘之功。


或许会有人会问:你的辨证与舌脉符合吗?少阳阳明合病挟有痰热内蕴能见到舌红、苔少的舌象吗?能见到脉沉细、重按无力的脉象吗?这些疑问也是笔者在当时临证时考虑到的,因为临床上确实存在脉象与症状在表面上不“符合”的情况。笔者考虑患者当时刚化疗结束,在化疗期间用了很多激素还有化疗药等所谓大热大毒之药,导致体内实热之证增剧,实热会急剧耗伤人体津液,故出现舌红、少苔;此外,实热之邪会煎灼津液形成痰湿,痰湿之邪会阻滞经络,而且实热之邪耗伤人体津液,而出现脉沉细、重按无力的脉象。虽然患者有津液亏虚的一面,但目前的主要矛盾还是实热之邪,故而以祛邪为先,正所谓“祛邪即为扶正”。


处方:大柴胡汤合麻杏石甘汤、半夏厚朴汤加桑白皮、黛蛤散、款冬花、紫苑。柴胡25g,黄芩10g,清半夏9g,枳实10g,生大黄8g,白芍20g,厚朴15g,生姜10g,大枣10g,茯苓20g,紫苏子15g,桑白皮15g,紫苑15g,款冬花15g。7剂,水煎服,日1剂。嘱饮食清淡,忌食生冷、辛辣、甘甜之品。患者服完7剂后,大便通畅,1日1行,纳食增,咳嗽、咳痰及体力较前明显好转,后以柴胡剂合上半夏厚朴汤、增液汤相继调理了1个月,诸症减轻,舌淡红,苔薄白,脉细滑,重按有力。


脉象和症状,同为疾病本质反映于外的表象。因此,我们在临床上必须脉症合参、脉症统一,分析病症有脉可凭,查脉有症可参,从纷乱的现象中,抓住疾病的本质,才能达到辨证有据,脉-证-方对应,才能不断提高临床疗效。


误区四

   只重单方,忽略合方


《伤寒杂病论》原书中大多以方剂的单方形式记录,重在阐述单个方的方证特点及其辨证要点。但仲景亦举例了合方的应用,比如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等,意在通过合方形式以启迪后人,在复杂多变的临床诊疗中,根据患者的具体症状及病机合方运用。值得注意的是:仲景在书中仅仅是举例说明了合方的思想,没有把所有的合方情况都举例,事实上也不可能都列举完。因此,临床上合并运用经方时,并不是说仲景没用过的合方我们就不能用,只要符合患者的病机、主证的,均可以合而用之。特别是目前患者受各种影响因素比较多,病机往往比较复杂,经方合用的机会比较多,值得同行注意。


笔者亦曾治疗1例银屑病的患者,李某,男,28岁。初诊日期:2008612日。患银屑病7年余,经中西医结合治疗均效果欠佳,反复发作,精神低靡,对本病已几乎失去信心,后来想服某种保健品,咨询于笔者,笔者建议其服用中药一试,答应。当时症见:周身皮肤散在皮疹,瘙痒,搔抓后有血痂,口干苦,渴欲饮水,胃脘部胀满,大便偏稀,周身乏力,头昏沉,时有胸闷心悸,食纳可,眠差,舌淡苔白厚腻,脉沉滑。


该患者口干苦、渴欲饮水为上热;大便偏稀、胃脘部胀满,为下寒;周身乏力、苔白厚腻、脉沉,为有水饮内停之象;头昏沉、时有胸闷、心悸、脉沉滑为水气上冲心胸之证。上热下寒,属于半表半里寒热错杂之证,即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,当治以和解之法,方用柴胡桂枝干姜汤清上温下治疗上热下寒厥阴病之根本;针对患者的头昏沉、时有胸闷心悸之水气上冲心胸之证,合用苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤,因苓桂术甘汤擅长治疗水气上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症,茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹,胸中气塞,短气”。此外,因患者口干渴等上热症状明显,加用生石膏加强清上热之力。综合处方:柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤加生石膏。柴胡16g,桂枝10g,干姜5g,天花粉12g,生龙骨、牡蛎各15g,黄芩5g,炙甘草6g,茯苓30g,白术10g,杏仁10g,生石膏30g。7剂,水煎服,日1剂。患者服完7剂后,胃脘部胀满、大便偏稀、头昏沉、胸闷心悸、周身乏力较前明显好转,周身皮疹瘙痒亦好转,部分已脱落消失,后间断用本方合其他方药善后调理1个月后停药,至今1年余未再复发。


或许有人会问:患者有大便偏稀的虚寒症状,为何还敢用寒凉之石膏?笔者认为,患者虽有下寒之证,也有口干渴等上热之证。因为上热症状明显,故加用生石膏。见寒治寒,见热治热,寒热错杂则寒热并投,寒热之药绝非相互抵消,而是分途治之,各得其所,正合仲景“方证对应”、“有是证用是方”的精神。


误区五

   只重经方,忽略时方


有人认为,只有经方才有方证对应,时方是根据疾病病机选择治法,再根据治法选方用药,往往不需要方证对应。其实不然,临床上无论是经方派、还是时方派,无论运用哪种辨证方法,最后处方时大多都会选择与证相符的方剂,或不经意间运用方证对应的思想。


目前大多数人认为,时方是后世医家根据《内经》理论及在《伤寒杂病论》的基础上发展而来的,为仲景之后无数医家临床经验之总结,是对经方的继承与发展。时方取法于经方,又不同于经方,乃后世医家根据时代特点,因时因地因人因病制宜,主用五行六气、经络脏腑、病因等辨证,具有灵活多变的特点。


后世医家有重经方而轻时方者,亦有厚时方而薄经方者,皆不可取。须知,经方时方,皆乃古代医家历经无数临床实践而得的宝贵经验,无数次活人于危难之际,不可轻视之。经方时方各有特色,经方示人以规矩准绳,而时方在严守经方法度的同时又示人以巧,使用恰当,二者皆乃活人之利器。方有古今之异,格调不尽相同,但它们具有不可分割的内在联系。《伤寒论》为方书之祖,时方乃是方之流,有源才能有流,有流才能取之不尽用之不竭。用经方不效者,用时方不效者,其罪非在于方,而在于人。用方取效之关键不在方剂之古今,而在于医生辨证准确与否。因此,医家不宜心存经方时方之偏见,而须以临床实效为标准,如此方可不悖中医发展之目的。


刘渡舟教授亦认为“后世之方剂,也与仲景的经方有着必然的内在联系,它们本是同气连枝的,从古到今是一条道相通的”,倡导经方与时方的合用,称之为“古今接轨”,而不是简单地叫做合方,也是考虑到经方与时方本来同轨,分之则成为两个时段,合用则如同铁路之轨相接,若经名医巧匠之手,使其巧妙结合,则古今之方浑然一体。刘老提出的“古今接轨论”,充分体现了古方与今方之间的必然联系。比如,后世有逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤,在一定程度上弥补了少阳病兼证的治疗空白;后世的三仁汤、八正散、甘露消毒丹、连朴饮、藿朴夏苓汤等方剂,丰富了湿热内蕴阳明病的治疗;后世的当归拈痛汤、加味苍白散、宣痹汤、四妙散扩大了湿热下注痹证的治疗范围。临床上可以根据患者的具体脉症,只要方证对应,均可加减运用。


因此,我们在学习经方的方证对应思想时,切不可只专注于经方,而忽略时方。临床上只要与患者病机、主证相吻合的方剂,只要方证对应,无论是经方还是时方,均可运用,或单用,或合用皆可。


误区六

   只重方证,忽略药量


很多医者在临床诊疗运用方证对应时,仅仅是注重了方剂与脉症、病机的相应,却忽略了药物剂量与脉症、病机的严格对应。其实,后者在一些情况下对治疗效果起着至关重要的作用,笔者试举两例说明之。


笔者曾治疗1例腰及双膝关节疼痛的患者,刘某,女,46岁。初诊日期:2012年4月12日。主诉:腰及双膝关节疼痛半年余。半年前,患者无明显诱因出现腰痛及双膝关节疼痛、恶寒,就诊于某医院。行腰椎X线检查示:重度腰椎退行性病变;腰椎核磁共振成像提示:腰椎间盘突出症。服用强骨胶囊、盘龙七片等中成药,疗效欠佳,医院建议患者手术治疗,患者因惧怕手术风险,想用中医保守治疗,经人介绍,前来治疗。刻下症见:腰痛,双膝关节疼痛,单独不能行走,须有人搀扶,腰以下恶寒、恶风,轻微吹风后腰痛加重,口干渴欲饮水,纳可,二便调,舌红苔薄黄腻,脉沉细滑,以双尺为甚。


患者腰痛、双膝关节疼痛、口干渴欲饮水、舌红苔薄黄腻,脉滑,考虑为湿热下注之阳明病,方选四妙散清热利湿止痹痛,并合上白虎加人参汤以加强清热生津之功;腰以下恶寒、恶风,脉沉细,考虑为少阴病,方选麻黄附子细辛汤散寒止痛。综合辨证为阳明少阴合病,处方:四妙散合白虎加人参汤、麻黄附子细辛汤:苍术10g,黄柏10g,川牛膝15g,生薏苡仁30g,生麻黄5g,附子10g,细辛6g,生石膏30g,知母15g,党参10g,炙甘草5g,粳米10g。5剂,水煎服,日1剂。


患者服完5剂后,仍然恶寒、疼痛如故,笔者认为辨证无误,然为何会无效呢?进一步考虑,患者恶寒疼痛等下寒证较重,而处方中的生麻黄、附子、细辛量小而致,即所谓“病重药轻”,于是笔者逐渐将麻黄、附子、细辛分别增加至18、30、20g,服用7剂后下半身恶寒、疼痛大减,已能自己活动,不需别人搀扶了,而且口干、渴欲饮水症状亦好转,舌象转为舌淡红,苔薄白。继服上方7剂,诸症大减,现能正常活动。


笔者亦曾治疗一例消渴患者。夏某,女,53岁。初诊日期:2011年4月13日。主诉:腰痛、乏力2月余。近2个月来,患者无明显诱因出现腰痛、乏力,口干,晨起尤甚,自认为是“肾虚”,自服六味地黄丸2个月,症状未见明显改善,为求中医系统治疗前来诊治。既往有高血压病史5年,现服用硝苯地平缓释片30mg,1次/d,血压不稳定,晨起收缩压140~160mmHg,舒张压80~100mmHg;空腹血糖在7~8mmol/L,餐后血糖10~11mmol/L,患者曾服用降糖药,但血糖时高时低,空腹血糖有时下降至4mmol/L,有明显不适,遂停用。刻下症见:腰痛,左侧膝关节疼痛,乏力,眼干,口干,渴欲饮水,以晨起尤甚,无口苦,双下肢轻度浮肿,纳可,二便调;舌红,苔白,少津,脉滑数。


患者口干、眼干、渴欲饮水、舌红、脉滑数,考虑为里实热之阳明病,与白虎加人参汤清热生津止渴;患者腰痛、左侧膝关节疼痛、双下肢轻度浮肿、乏力、苔白,考虑为湿热内蕴,下注至腰部及关节所致,方选四妙散清热利湿。因患者腰痛及膝关节疼痛,加一味鸡血藤活血通络止痛。因患者双眼干涩,加一味菊花疏散风热明目。


处方:白虎加人参汤合四妙散加鸡血藤、菊花。生石膏30g,知母20g,炙甘草5g,粳米15g,苍术10g,黄柏10g,川牛膝15g,生薏苡仁30g,鸡血藤30g,菊花30g。7剂,水煎服,日1剂。嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品。


二诊:患者服完7剂后,口干、腰痛及膝关节疼痛较前好转,舌质红,苔白,仍少津,脉滑。考虑上方有效,继用上方,但清热力量稍弱,继续加大生石膏及知母量,生石膏用量增至60g,知母增至30g。上方继服7剂。


结果:患者继服7剂,诸症减轻,但舌质红,苔白,少津,感觉清热力量还是不够,于是将生石膏的量增加至100g,知母量增加至50g,继服7剂后,诸症大减,口干、乏力、下肢水肿已不明显,腰痛及膝关节痛消失,高血压基本正常,硝苯地平缓释片30mg,1次/d,改为10mg,1次/d,晨起收缩压110~130mmHg,舒张压60~80mmHg;空腹血糖5~6mmol/L,餐后血糖7~9mmol/L。继用上方调理,无明显不适。


笔者上述两例医案,都是在方证对应的情况下,疗效欠佳,究其原因是由于药量不足所致。因此,我们在用经方时,除了讲究“方”与“证”对应外,药物的剂量亦必须与证对应。


综上所述,方证相应的思想不仅可以拓展经方辨证的思路,而且也可以提高中医辨证论治的诊疗规范及有效率。因此,笔者认为在临床上运用经方以及方证对应时不仅要重视患者的脉症等临床症状反应,同时将“抓主证”与“辨病机”结合起来,更要注意患者整体情况综合辨证,不能顾此失彼,同时不能忽略时方、合方及药物剂量,避免临证误区,以提高临床疗效。



[本文来源:《中西医结合学报》2012年12月第10卷第12期。由中医传承辅助平台(TCMISS2014)编校发表,文章仅代表作者个人观点]


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