马淑然治疗过敏性咳嗽临床经验

发表于 讨论求助 2021-09-12 14:50:49



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⊙作者:覃骊兰              指导:马淑然

⊙编辑:杏林君



过敏性咳嗽,也可称咳嗽变异性哮喘,其特点主要为咳嗽持续或反复发作超过1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症,40%的患者可合并打喷嚏、流鼻涕等过敏性鼻炎症状。


过敏性咳嗽给患者及患者家属都带来了巨大的痛苦和危害,严重影响患者的生活与工作,成为临床亟待解决的医学难题。由于此类咳嗽的特殊性,西医抗感染镇咳类药物效果不好,而且容易引起二次感染,中医中药则可以给患者带来福音,是解决该类疾病的首选治疗方法。导师马淑然教授从医20余年,临床经验丰富,现为北京中医药大学教授,主任医师,博士生导师,国家中医药管理局第三批名老中医刘燕池教授的学术继承人,国家中医药管理局刘燕池名医传承工作站负责人,她在临床上善于治疗该类咳嗽,效果显著,兹介绍如下。


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临床经验


1.1  辨体质,抓规律


临床上无论是持续性咳嗽还是反复发作性咳嗽,都可能有过敏的因素。过敏的病因繁多且错综复杂,主要包括两个方面,即患者的体质和环境因素。患者咳嗽久治不愈,持续或反复发作超过1个月,特别是每逢气候变化过快(如秋冬季节)时易引起咳嗽复发,又常伴有遇风咳嗽、喷嚏、流涕者,或夜间、清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重者,多是过敏体质,可诊断为过敏性咳嗽,均可使用导师临床治疗过敏性疾病的验方过敏煎加味(由银柴胡10g,防风10g,乌梅10g,五味子10g,蝉蜕10g,甘草3~6g组成)治疗,临床效果显著。


1.2  分部位,定脏腑


导师治疗咳嗽的最大特点,是根据病位来确定所属脏腑和拟定治疗的基本方。咳嗽有病位之不同,有咳于上者,有咳于下者。根据导师经验,一般以咽喉部位分上下。咳于咽喉以上者一般病情轻浅,涉及脏腑在肺卫;咳于咽喉以下者病情多重,病在脾肺肝胆,病久还会及肾。临床上可根据患者咳嗽声响的来源判断病位深浅,病情轻重。咳于上者,导师多用止嗽散加减,结合其体质,有过敏体质者,加用过敏煎。咳于下者,导师多用二陈汤合麻杏石甘汤,因“肺为贮痰之器,脾为生痰之源”,可从脾肺论治,宣肺平喘,健脾化痰,以治其本。《素问病机气宜保命集》中谓:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气动于脾湿,咳而为嗽也”。再结合患者体质,有过敏体质者,也加用过敏煎。此外,咳于下者,根据辨证还有肝火犯肺及病久及肾之类,临床上根据具体辨证而定脏腑,灵活选择药物,如是肝火犯肺者,可加用黛蛤散;如是病久及肾者,可加用核桃肉、五味子、蛤蚧、桑寄生、川断等补肾纳气平喘的药物。


1.3  法四时,调寒热


《内经》云:“人以天地之气生,四时之法成”。自然时空是生命的主宰。疾病季节性发作根源于自然环境季节性变化,故有“阴阳四时者,万物之根本也。”咳嗽作为一类易于受季节影响的疾病,与气候、环境变化等因素是密切相关的,特别是过敏性咳嗽,更是离不开气候变化因素的影响。所谓“天人相应”,当人体不能耐受寒热的急剧变化,肺卫固护之气不足时,自然界的邪气,特别是六淫邪气就特别容易侵犯人体,使人体致病。因此,在临床治疗疾病,特别是外感咳嗽类疾病,很多是受自然气候变化的影响才形成的疾病,一定要注意“顺四时而适寒暑”(《灵枢·本神》),根据疾病发生的季节调整用药的寒热。如秋季咳嗽,虽然辨证论治为“肺热型咳嗽”者,也不能单纯使用清肺热止咳的药物,还要添加解表散寒的药物,如荆芥、防风等,如有鼻塞不通者加用辛夷、苍耳子。因为秋分始,自然界由阳气主令转为阴气主令,秋分之时对人体的影响很大,气候寒热的转变对人的生理、心理等方面都会带来巨大影响。其病理机制多是气候突然寒冷,患者初感于风寒而后入里化热或表寒兼有肺热者,因此要注意原发病因的治疗,给予解表散寒。


1.4  看兼症,分证型


以过敏性咳嗽为主诉的患者,常兼有许多特征的症状。如咽喉疼痛、声音嘶哑、腹胀腹痛、嗜睡、乏力、腰酸等。根据四诊收集的各种症状,可以综合归纳为某类证型,然后根据证型,选用药物。如兼有乏力、嗜睡、腰酸,脉沉尺弱,舌质紫黯,边齿痕者,可辨为肾虚咳嗽,用药则在基础方之上,加用补肾的药物,如桑寄生、川断、杜仲等;如兼有痰多黄稠、咽痛欲呕者,则表明痰热阻肺,应在基础方上再加用清化痰热的鱼腥草、竹茹、胆南星等药物。


1.5  别轻重,选药类


针对过敏性咳嗽经常兼有的症状,可加用一些对症治疗的药物。但这些对症治疗的药物,也应该根据兼有症状的轻重,选用不同类别的药物。中医认为过敏性疾病具有起病急、发病快、传变迅速、易反复发作、部位多变、游走不定、瘙痒难耐和痒感不断的特点,与风邪致病特点相似,因此持续或反复性咳嗽的常见伴随症状,如咽痒、喷嚏等症状,多是由于风邪侵袭人体所致,临床可根据痒的轻重程度,选用不同类别的祛风药物。若轻度者,多选用轻清上扬祛风的花草类药物,如荆芥、防风、钩藤等;如中度者,则选用虫类祛风药物,可增强方药的祛风效果,如白僵蚕等;若重度者,则应选用通络搜风的虫类药物,以期直入经络,祛除风邪,如地龙、土鳖虫、水蛭等。过敏性疾病往往内有热,外受风,所以兼有内热者,可以根据热的轻重,分别选用植物类清热解毒药,如玄参、山豆根、牛蒡子、马勃、射干,或金石类清热药,如牛黄、生石膏、寒水石等。


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病案举例


1  张某,女,38岁,20111030日初诊。患者每逢秋季则咳嗽复发,现咳嗽月余,晨起咳嗽,咳声来源于气道,喷嚏,鼻塞,鼻咽痒重,遇风则喷嚏加重,伴有胸闷乏力,嗜睡,腰酸腿疼,口臭,月经量少,夹黄带,舌紫黯,边齿痕,苔白腻稍黄,左右脉均沉弱。诊为过敏性咳嗽,辨证属于肾虚湿热兼外风血瘀。药用:防风10g,银柴胡10g,乌梅10g,五味子10g,蝉蜕10g,白僵蚕10g,陈皮10g,清半夏10g,杏仁10g,黛蛤散(包煎)g,玄参g,丹参g,地龙g,苍术g,黄柏g,桑寄生10g,桑白皮15g,炙枇杷叶15g,云苓15g,生石膏(先煎)30g,全瓜蒌30g,白茅根30g,生薏苡仁30g,蜜麻黄9g,辛夷(包煎)6g,苍耳子6g,炙甘草6g,每日1剂,水煎服。7剂后咳嗽、咽痒减轻,余症好转。效不更方,继用原方7剂后,诸症消除。


:过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘,是哮喘的一种特殊表现,主要为咳嗽持续或反复发作超过1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,伴鼻塞、咽痒,遇风受凉、运动后加重。本案患者咳嗽,来源于咽部以下部位,病位较深,病情较重,用加味过敏煎抗过敏;用麻杏石甘汤清肺化痰,宣肺平喘;用二陈汤健脾化痰,杜绝生痰之源。加全瓜蒌、黛蛤散、桑白皮、炙枇杷叶清肺化痰降气兼佐金平木;白僵蚕祛风化痰;丹参活血祛风,取血行风自灭之意;玄参清热利咽;地龙通络平喘,并取其可搜风止痒之意;辛夷、苍耳子散风寒,通鼻窍,并取秋季多风寒之意;白茅根、生薏苡仁、苍术、黄柏清下焦湿热。


2  刘某,女,31岁,2011116日就诊。患者产后干咳月余,无痰,轻度鼻咽痒,遇风则喷嚏加重,伴脱发,舌质淡,舌体胖大,苔白腻,左右脉均弦细稍数。诊为过敏性咳嗽,辨证属于脾肝肾亏虚兼肺热外风。拟方:防风10g,银柴胡10g,乌梅10g,五味子10g,蝉蜕10g,白僵蚕10g,玄参10g,陈皮10g,炙甘草10g,桔梗10g,白前10g,紫菀10g,荆芥10g,炙百部10g,太子参10g,当归10g,熟地10g,法半夏10g,黄芩10g,黛蛤散(包煎)10g,桑白皮10g,钩藤(后下)30g,每日1剂,水煎服。14剂后诸症消除。


:本案患者干咳日久,咳声来源于咽部以上部位,病位较浅,病情较轻,鼻咽痒,遇风则喷嚏加重为过敏性咳嗽,伴脱发、无痰为肝肾阴虚;舌质淡,舌体胖大,苔白腻,为脾气虚;干咳、轻度鼻咽痒,遇风则喷嚏加重,左右脉均弦细稍数,为肺热外风伤津之象;用加味过敏煎抗过敏;用止嗽散宣肺疏风,止咳化痰。加黛蛤散、桑白皮、法半夏、黄芩清肝泻肺热化痰兼佐金平木;白僵蚕、钩藤祛风化痰;玄参清热利咽;太子参、当归、熟地滋补脾气,养肝血,益肾。


参考文献:略。







本文来源:《辽宁中医杂志》2013年第40卷第4期。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息并注明转自杏林学苑(xinglinxy)。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。


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